姓名: 准考证号: 身份证号: 报名考区: | |||||
天数 | 日期 | 体温 (℃) |
本人及家人 身体健康状况 |
是否接触境外返津人员或中高风险地区返津人员 | 是否离津 |
第1天 | 12月25日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第2天 | 12月26日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第3天 | 12月27日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第4天 | 12月28日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第5天 | 12月29日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第6天 | 12月30日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第7天 | 12月31日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第8天 | 22年1月1日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第9天 | 22年1月2日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第10天 | 22年1月3日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第11天 | 22年1月4日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第12天 | 22年1月5日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第13天 | 22年1月6日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
第14天 | 22年1月7日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
考试 | 22年1月8日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
考试 | 22年1月9日 | 健康□ 不适 □ | 否□ 是□ | 否□ 是□ | |
本人及家人身体不适情况、接触返津人员情况及离津情况记录 | |||||
考生承诺书 | 本人承诺:我已知晓《考生防疫与安全须知》,并保证严格按照须知内容执行。我将如实填写健康卡,如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现,将及时向报名考区报告,并立即就医。如因隐瞒病情及发热史、旅居史和接触史引起影响公共安全的后果,本人将承担相应的法律责任,自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 |
序号 | 类别 | 否 | 是 | |
1 | 近28天内有无港台地区、境外旅行史和居住史: | 无 □ | 有 □ | |
若有,您属于:隔离满21天未满28天();隔离满14天未满21天();隔离未满14天() | ||||
2 | 近14天有无澳门地区旅居史: | 无 □ | 有 □ | |
若有,您是否具有有效期内入境核酸阴性证明() | ||||
3 | 近14天有境内中高风险地区旅居史,有无接触境内中高风险地区旅居史的人员: | 无 □ | 有 □ | |
4 | 近14天内是否为被判定为新型冠状病毒感染者(确诊病例及无症状感染者)/疑似病例及其密切接触者或密切接触者的密切接触者: | 否 □ | 是 □ | |
5 | 是否为处于7天居家医学观察的密切接触者: | 否 □ | 是 □ | |
6 | 是否为已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者,尚在随访及医学观察期内: | 否 □ | 是 □ | |
7 | 近14天内是否出现过发热(体温≥37.3℃),且伴有呼吸道如咳嗽、咽痛、新发咽干、咽痒等症状者: | 否 □ | 是 □ | |
8 | 健康码是否为橙码或红码: | 否 □ | 橙□ | 红□ |
9 | 通信大数据行程卡是否为“非绿卡”或显示“*”: | 否 □ | 是 □ | |
如果是:显示的是非绿卡( );“*”( ) | ||||
10 | 是否已全程接种新冠病毒疫苗: | 已接种□ | 未接种□ | |
如果未完成疫苗接种,原因: |
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