| 日期 | 健康信息 | 行程记录 | 14天内是否与确诊病例接触 | |||
| 是否离开过广东省 | 是否去过疫情高、中风险及 重点地区 |
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| 2月26日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 2月27日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 2月28日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3月1日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3月2日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3月3日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3月4日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3月5日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3月6日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3月7日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3月8日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3月9日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3月10日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3月11日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
| 3月12日 | □正常 | □异常；具体情况： | □是 □否 | □否 | □是；具体地点： | □是 □否 |
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